本文來自公眾號：中國新聞周刊（ID：chinanewsweekly）
試劑盒結(jié)果不僅與試劑盒質(zhì)量有關(guān)，還與新冠病毒自身的特點(diǎn)、采樣部位、采樣量、運(yùn)輸和儲存環(huán)節(jié)，以及實(shí)驗(yàn)室檢測條件和人員操作有關(guān)。
2020年2月3日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科副主任張笑春發(fā)了一條朋友圈：“別迷信核酸檢測了，強(qiáng)烈推薦 CT 影像作為目前 2019-nCoV 肺炎主要依據(jù)”，并稱這是“一個(gè)一線影像醫(yī)生的大聲疾呼！”
她的言論隨后引發(fā)多方關(guān)注。
在尚無法準(zhǔn)確預(yù)測疫情拐點(diǎn)的當(dāng)下，如果唯一的確診手段無法保證，出現(xiàn)錯(cuò)檢和漏檢，直接后果將是，很多核酸檢測陰性但仍攜帶病毒的人得不到隔離，他們將成為新的傳染源。
一個(gè)典型的案例是，天津一女性感染病例，1月21日出現(xiàn)發(fā)熱后，前后共做了三次核酸檢測均呈陰性，2月1日第四次檢測后才呈陽性。
為何試劑盒檢測會(huì)頻頻出現(xiàn)假陰性？
就此問題，多位專家向《中國新聞周刊》解釋，試劑盒檢測結(jié)果不僅與試劑盒質(zhì)量有關(guān)，還與新冠病毒自身的特點(diǎn)、采樣部位、采樣量、運(yùn)輸和儲存環(huán)節(jié)，以及實(shí)驗(yàn)室檢測條件和人員操作有關(guān)，由多種原因構(gòu)成，非常復(fù)雜，但其中最關(guān)鍵的因素，與這次病毒的特殊性有關(guān)。
每個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能造成結(jié)果不準(zhǔn)確
一位專門從事核酸檢測的國家某重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研究員告訴《中國新聞周刊》，由于新冠病毒的特殊性，不同的采樣部位對檢出率有很大影響。
他指出，最好的采樣部位是肺部，因?yàn)檫@種病毒分布在肺部的濃度最大，但要想采肺泡灌洗液，操作復(fù)雜，需要儀器和各種引管，且對人的損傷很大，因此只針對上了呼吸機(jī)的重癥病人；其次是痰，但這次肺炎不像以往的甲流，很多病患干咳，無痰。因此，最普遍也最簡單的采樣方式是咽拭子，而咽部的新冠病毒量最少，所以會(huì)造成漏檢。
另一位疾控系統(tǒng)內(nèi)專門研究核酸檢測的專家對《中國新聞周刊》指出，有研究表明，新冠病毒在人的上皮細(xì)胞復(fù)制非常慢，因此在咽部甚至痰液內(nèi)，病毒的基數(shù)都非常低，加大了檢測的難度。
“有的病人幾次（檢測）才呈陽性，這是正常的。因?yàn)榭赡懿∪饲捌诜置诘牟《玖亢苌伲笃陔S著病情的發(fā)展，病毒增多，才能檢測出來。”前述研究員說。
另外，是否采樣準(zhǔn)確、采到了關(guān)鍵部位，也會(huì)影響采樣結(jié)果。以咽拭子為例，雖然是很簡單的操作，只需要在咽部拿一個(gè)棉簽劃一下，但每個(gè)醫(yī)護(hù)人員劃的輕重、多少都不相同。尤其在武漢，在日均檢測量超負(fù)荷的狀態(tài)下，穿著厚重防護(hù)服的醫(yī)護(hù)人員要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)采樣，難度很大。
除了采樣，從樣本運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室檢測的諸多環(huán)節(jié)中，每一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能造成檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確。
由于病毒的RNA很容易降解，敏感度很高，送樣過程中必須采取冷鏈運(yùn)輸，維持在零下20度，一旦凍融超過四次以上，樣本就會(huì)受到損傷。此前，首批通過國家藥監(jiān)局審批的6家新冠病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)之一、上海之江生物科技股份有限公司曾對媒體表示，由于試劑盒要求零下20度的儲存環(huán)境，僅少數(shù)有冷鏈能力的物流企業(yè)可以承運(yùn)。在運(yùn)輸過程中稍不注意，有可能就會(huì)影響試劑盒最終的檢測結(jié)果。
而且，利用試劑盒檢測有很高的門檻，對實(shí)驗(yàn)室的條件也很苛刻。前述研究員告訴《中國新聞周刊》，理論上PCR（即聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）檢測必須在生物安全防護(hù)達(dá)到三級的P3實(shí)驗(yàn)室做，但由于疫情原因，為了短期內(nèi)快速提高檢測能力，國家將標(biāo)準(zhǔn)放寬，也允許P2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。但防護(hù)手段要達(dá)到P3，比如穿著3級的防護(hù)服，檢測人員被要求在生物安全柜里進(jìn)行操作。
他指出，病毒基因擴(kuò)增非常容易交叉污染，所以實(shí)驗(yàn)室要分區(qū)，提取樣品、發(fā)生反應(yīng)和調(diào)配試劑要分別在三個(gè)相互獨(dú)立的房間，房間之間形成壓差梯度，前一環(huán)節(jié)房間的壓力要大于后一環(huán)節(jié)，以保證擴(kuò)增的分子不倒流。否則試劑容易被污染，造成假陽性，“這也是實(shí)驗(yàn)室目前最頭疼的一個(gè)問題”。
這對檢測人員的操作規(guī)范提出了很高的要求。前述疾控系統(tǒng)專家指出，樣本檢測過程中會(huì)遇到很多問題，比如有時(shí)候擴(kuò)增曲線沒出來，缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢測人員很難判斷，是試劑盒質(zhì)量問題還是操作問題。“這不是一天兩天能培訓(xùn)出來的，需要積累大量的經(jīng)驗(yàn)。”
自1月26日中國疾控中心把檢測權(quán)限下放給各地市的三甲醫(yī)院后，湖北省共有41家醫(yī)院獲得了檢驗(yàn)資格，目前已經(jīng)擴(kuò)展到66家。但一般醫(yī)院只有P2實(shí)驗(yàn)室，即便臨時(shí)上馬，將防護(hù)做到位，專業(yè)檢測人員的缺乏仍是個(gè)問題。
一份湖北省臨床檢驗(yàn)中心官網(wǎng)去年1月發(fā)布的消息稱，湖北第十六期PCR實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員上崗培訓(xùn)班的參加人數(shù)為268人，在前年為220余人。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科劉為勇在接受媒體采訪時(shí)坦言，檢驗(yàn)師要有一定資質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，并不是每個(gè)人都能做的。“檢驗(yàn)科的人手不夠，我們還是以前那些人，大概十幾個(gè)。除了檢測以外，現(xiàn)在還要手動(dòng)整理、上報(bào)大量患者信息。”
新冠病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)重慶中元匯吉生物技術(shù)有限公司（簡稱中元生物）的一位技術(shù)專家告訴《中國新聞周刊》，目前的檢測模式包括手工監(jiān)測和全自動(dòng)儀器檢測兩種。其中，手工檢測要求檢測人員必須具備相關(guān)的專業(yè)背景，操作還要熟練化，“檢測過程就像看病理切片，短期突擊培訓(xùn)的人員很難勝任檢測工作”。
據(jù)湖北省衛(wèi)健委主任劉英姿介紹，截至2月4日，整個(gè)湖北省能夠提供PCR檢測的實(shí)驗(yàn)室共有97家，包括省市的各級疾控中心18家、66家醫(yī)院，以及13家第三方檢測機(jī)構(gòu)，日均檢測量能達(dá)到6000人份。
具體到武漢，截至目前，武漢市共有31家機(jī)構(gòu)同時(shí)開展核酸檢測，核酸單日樣本檢測能力由最初的200份，提升到每日4000余份。據(jù)武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部介紹，武漢核酸檢測的最高能力，目前最高可達(dá)到日6000份～8000份。
按照指揮部的部署，要在2月5日至7日兩天內(nèi)，完成武漢市所有疑似病例的核酸檢測。
在2月6日的湖北省政府新聞發(fā)布會(huì)上，武漢市衛(wèi)生健康委主任張紅星表示，目前核酸檢測試劑能滿足需求，但是采樣管、防護(hù)設(shè)施、采樣人員還有一定缺口。
前述疾控專家指出，目前，無論是試劑盒增產(chǎn)能，還是實(shí)驗(yàn)室布局，檢測的條件已經(jīng)基本改善了，下一步更關(guān)鍵的是，如何嚴(yán)格操作，提高實(shí)際的檢測能力。
他說：“你把檢測權(quán)不斷下放到醫(yī)院，要看它有沒有這個(gè)條件，具不具備這個(gè)能力。不能光把數(shù)字上滿足了，但無法滿足真正在一線的需求，產(chǎn)能是否滿足和是否能把病人治好是兩回事。”
CT影像，還是試劑盒檢測？
2月5日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。其中最主要的一個(gè)變化是，將湖北省和其他省份的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開來。
在湖北省，將原本的疑似病例標(biāo)準(zhǔn)拆分，原本的“老三條”：發(fā)熱、白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少，以及肺部CT影像，被一分為二，只要滿足前兩條即可視為“疑似”，相當(dāng)于放寬了疑似標(biāo)準(zhǔn)。但同時(shí)，將第三條肺部CT表現(xiàn)視為“臨床診斷”，為湖北新增的一類診斷類別。確診標(biāo)準(zhǔn)則沒有改變，仍是試劑盒檢測陽性和基因測序與新冠病毒同源。
這為CT和試劑盒的爭論暫時(shí)畫上了句號。張笑春后來發(fā)文回應(yīng)稱，并非否定核酸檢測結(jié)果，而是認(rèn)為其作為檢測的最終手段，目前仍受到產(chǎn)量、采樣方式等限制，武漢無法在現(xiàn)階段完全依賴核酸檢測去篩查病人，達(dá)到切斷傳染源的防控效果。
可以看出，她此前主張CT檢測，主要是出于防控目的。在那條言辭激烈的朋友圈中，她寫道：“應(yīng)即刻啟動(dòng)只要與疑似病例有過接觸者均排查CT，只要CT陽性就近集中隔離于酒店賓館或?qū)W校，不能放任無癥狀或核酸陰性CT陽性的人家庭留觀。”
但多位專家均對《中國新聞周刊》表示，新冠病毒CT的影像學(xué)表現(xiàn)與很多其他病毒性肺炎，如流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等比較類似，很難做鑒別性診斷。因此，目前的技術(shù)水平下，最終的確診還是要靠試劑盒核酸檢測。
因此，如何提高試劑盒準(zhǔn)確率成為關(guān)鍵。對此，專家建議，除了采樣、運(yùn)輸和檢測在操作上要盡可能規(guī)范以外，還可以采取“雙陽檢測”，也就是用兩家公司的試劑盒進(jìn)行檢測，或多次檢測，以盡量降低漏檢率。
目前，在一些有條件的醫(yī)院，已經(jīng)開始采取這種更謹(jǐn)慎的檢測辦法。北京某三甲醫(yī)院一位發(fā)熱門診醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，在他們醫(yī)院，凡是疑似患者都要進(jìn)行“雙陽檢測”后才能確診。
一位武漢定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生也表示，為了提高準(zhǔn)確度，醫(yī)院會(huì)再次確認(rèn)進(jìn)行“雙陽檢測”。 據(jù)武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部最新消息，截至2月5日，武漢各醫(yī)院內(nèi)的疑似病人，第二遍檢測也已全部做完。
應(yīng)急審批，流程從幾年到幾天
2月3日，工信部黨組成員、總工程師田玉龍?jiān)趪罗k發(fā)布會(huì)上表示，截至 2月1日，各家企業(yè)的日均試劑盒產(chǎn)能合計(jì)達(dá)到77.3 萬人份，相當(dāng)于疑似患者的40倍，而且這還只是“最大產(chǎn)能的百分之六七十”。
多家試劑盒生產(chǎn)企業(yè)告訴《中國新聞周刊》，試劑盒供需缺口的很快消弭，得益于國家藥監(jiān)局迅速推出的“綠色審批通道”。
1月22日，在武漢成立疫情防控指揮部當(dāng)天，17家企業(yè)在國家藥監(jiān)局的召集下，進(jìn)行了一場現(xiàn)場應(yīng)急答辯。此前，他們收到通知，由于新冠肺炎疫情嚴(yán)重，一線醫(yī)院在短期內(nèi)需要大量試劑盒進(jìn)行檢測，國家藥監(jiān)局決定開啟快速審批通道，特事特辦。
一位當(dāng)時(shí)參與答辯的企業(yè)負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，雖然通知得很匆忙，但相關(guān)的材料仍要準(zhǔn)備齊全，和以往申報(bào)這類體外診斷試劑時(shí)提交的材料類似，主要包括綜述資料、原材料、生產(chǎn)工藝及產(chǎn)品說明、連續(xù)3個(gè)生產(chǎn)批次的注冊檢驗(yàn)等。現(xiàn)場有很多專家作為評委，在企業(yè)詳細(xì)匯報(bào)后進(jìn)行表決。最終，有7家企業(yè)進(jìn)入了應(yīng)急審批通道。
1月26日，國家藥監(jiān)局發(fā)布公告，稱4家企業(yè)通過了應(yīng)急審批，整個(gè)審批流程僅耗時(shí)4天。
此后，又分別于1月28日和1月31日先后共批準(zhǔn)6家新型冠狀病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品上市，分別是上海之江、圣湘生物、上海捷諾、上海伯杰醫(yī)療、中山大學(xué)達(dá)安基因以及華大基因。輝睿生物目前仍處于審批中。
這個(gè)速度，被前述研究員稱為“史無前例的快”。他說，以埃博拉病毒為例，在當(dāng)時(shí)那種緊急狀態(tài)下，都是做完臨床之后一個(gè)月才批的。
事實(shí)上，新冠病毒試劑盒這種與致病性病原體抗原、抗體以及核酸等檢測相關(guān)的試劑，按國家法規(guī)，屬于體外診斷試劑的第三類，也就是醫(yī)療器械中的最高審查級別，需要由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審查，因此審查程序也繁瑣漫長。
正常情況下，審批至少要2年～3年，不順利的話有時(shí)會(huì)拖到5年，經(jīng)常會(huì)要求補(bǔ)交各種材料，比如臨床數(shù)據(jù)。以前，對試劑盒的穩(wěn)定性研究就要求至少一年，也就是放置在零下20度的環(huán)境內(nèi)至少一年，實(shí)際要放置至少14個(gè)月。
國家藥監(jiān)局的官方通告指出，雖然這次是特事特辦，但按照“統(tǒng)一指揮、早期介入、隨到隨審、科學(xué)審批”的原則進(jìn)行審批，不省流程，不降低標(biāo)準(zhǔn)。
一家首批獲批的企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》，國家藥監(jiān)局為每家企業(yè)指派兩名審批咨詢老師，雙方共建一個(gè)微信群，在群內(nèi)及時(shí)溝通審批事宜，幾乎秒回。她還記得一個(gè)細(xì)節(jié)，有一天夜里三點(diǎn)，對方突然在群里問，你這個(gè)資料準(zhǔn)備好了嗎？“他們工作不分晝夜，很辛苦，確實(shí)是想要盡快把企業(yè)審批出來，”她說。
但前述研究員指出，從幾年縮短到幾天，沒有降低標(biāo)準(zhǔn)是不可能的。據(jù)他透露，首批審核的都允許減免臨床試驗(yàn)，這在一定程度上降低了試劑盒的質(zhì)量門檻。但這位研究員也承認(rèn)，在目前這種應(yīng)急狀態(tài)下，如果照搬老規(guī)定，是不行的。
按以前的規(guī)定，一個(gè)試劑盒產(chǎn)品的申報(bào)必須上交三家具有臨床資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共500人的病歷數(shù)據(jù)，并有三家單位的簽字蓋章。其中，是否在對這500個(gè)病人使用試劑盒之前征得對方的同意，這涉及到倫理問題，必須把完整的方案遞交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)審核，經(jīng)審核同意后和病歷數(shù)據(jù)一起提交。“光倫理這個(gè)環(huán)節(jié)，沒半年下不來的。”他說。
為了彌補(bǔ)這個(gè)漏洞，在首批獲得《醫(yī)療器械注冊證》的備注一欄，國家藥監(jiān)局都注明了：本產(chǎn)品僅為新冠病毒感染的肺炎的輔助診斷及應(yīng)急儲備，有效期1年。延續(xù)注冊時(shí)要補(bǔ)交臨床數(shù)據(jù)。以前，這類證件的有效期一般是五年。
正參與第二批評審的深圳普瑞康生物技術(shù)有限東莞公司董事長黃高健告訴《中國新聞周刊》，第二批申報(bào)中，要求比第一批要高，不能減免臨床，而要求提交三家機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。但仍比常規(guī)要求低，沒有明確要求，這三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是有臨床資質(zhì)的，相當(dāng)于放寬了臨床數(shù)據(jù)獲得的范圍，并且不要求倫理審查。
據(jù)他透露，在第二批審核中，國家藥監(jiān)局把初篩權(quán)下放給各省，先由各省藥監(jiān)局組織初篩，通過后由省里向國家報(bào)。整個(gè)過程節(jié)奏也很快，接到省里通知后第二天就去答辯。目前，他正等待國家的審批結(jié)果。
據(jù)他了解，第二批申報(bào)的企業(yè)超過100家，僅廣東省就有近30家。
高產(chǎn)能背后
多位行業(yè)內(nèi)人士向《中國新聞周刊》指出，由于PCR檢測的技術(shù)門檻不高，目前全國多家生物技術(shù)公司紛紛加入到檢測試劑盒的生產(chǎn)浪潮中，這從第二批申報(bào)激增的企業(yè)數(shù)量就可以看出，對于這個(gè)此前較為小眾的行業(yè)而言，新的入局者不斷涌入，其中不乏沒有太多經(jīng)驗(yàn)的小企業(yè)。
前述研究員指出，目前，各企業(yè)正在研發(fā)生產(chǎn)的核酸檢測試劑盒基本都采用熒光PCR技術(shù)。這個(gè)技術(shù)早在1983年由美國科學(xué)家凱利·穆利斯提出，隨后被應(yīng)用于病毒檢測、法醫(yī)鑒定和考古學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，后來經(jīng)過數(shù)個(gè)版本的優(yōu)化，技術(shù)本身已經(jīng)非常成熟，也有一套完整的工藝體系。
PCR技術(shù)的原理，是將新冠病毒的一段RNA片段逆轉(zhuǎn)錄成雙鏈DNA，再通過DNA聚合酶進(jìn)行擴(kuò)增。原始的病毒遺傳信息極其微量，不易被發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)增后更易被識別出來，然后通過一種熒光探針來捕捉，當(dāng)擴(kuò)增后的病毒濃度達(dá)到一個(gè)臨界值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生熒光信號。這意味著，樣本中被檢測出攜帶新冠病毒。
在此前的埃博拉、甲性H1N1流感和中東呼吸綜合征等病毒的檢測中，都使用了這種技術(shù)。也就是說，試劑盒檢測的方法和技術(shù)已經(jīng)是一套固定的成熟體系，每次只要套用不同的病毒基因就行，技術(shù)門檻不高。
因此，在1月10日，國家公布了新冠病毒全基因組序列之后，1月13日至14日，已有多家公司宣稱研發(fā)出核酸檢測試劑盒。中元生物在新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒的研制只花了兩天的時(shí)間，該公司一位負(fù)責(zé)人對《中國新聞周刊》指出，由于中元生物在體外診斷試劑研發(fā)方面多有技術(shù)積累，研發(fā)新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒就好比“多加一個(gè)菜”。
多位受訪的試劑盒生產(chǎn)企業(yè)告訴《中國新聞周刊》，他們試劑盒的研制只用了兩三天。
雖然門檻不高，但在前述疾控專家看來，在選取RNA片段（靶序列）、引物和探針的設(shè)計(jì)、以及一整套工業(yè)流程的優(yōu)化方面，要求企業(yè)有至少五年以上的積累和沉淀。否則，雖然基本的技術(shù)方法就是PCR，但試劑盒質(zhì)量仍然良莠不齊。
他指出，衡量試劑盒的質(zhì)量，主要有三個(gè)指標(biāo)，特異性、靈敏度和重復(fù)性。特異性好，就意味著這個(gè)試劑盒只能檢測新冠病毒，而不是其他病毒，比如流感或腺病毒。靈敏性高，就會(huì)減少漏檢概率，檢出率高。重復(fù)性強(qiáng)，則代表穩(wěn)定性好。因此，三個(gè)指標(biāo)中，最重要的是靈敏度，這也是各種不同試劑盒質(zhì)量差異的核心所在。
他說，現(xiàn)有這些公司的技術(shù)，只要是通過國家藥監(jiān)局審批，也即在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)層面通過其下屬的中國食品藥品檢定研究院（簡稱中檢院）檢定的，特異性一般都能保證在99%以上，但靈敏度各家不同。
“中檢院的鑒定保準(zhǔn)是一個(gè)最低門檻，過了這個(gè)門檻上面還有好幾個(gè)臺階，有的更高一點(diǎn)，有的更低一點(diǎn)。不同的靈敏度，對檢測的準(zhǔn)確性影響很大，有的很靈敏，濃度很低的病毒也可以檢測出來，就不會(huì)漏檢，有的不太靈敏，就會(huì)出現(xiàn)假陰性。”
隨著疫情的發(fā)展，對于檢測試劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求不僅僅是快，更要求保證高靈敏度。然而，現(xiàn)實(shí)是，相關(guān)檢測試劑的研發(fā)生產(chǎn)缺乏統(tǒng)一且明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)中元生物前述技術(shù)專家介紹，在診斷試劑行業(yè)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)雖然早已存在，但標(biāo)準(zhǔn)對于不同產(chǎn)品中品類的限制并沒有細(xì)化。新冠病毒是新近發(fā)現(xiàn)的，讓國家去主導(dǎo)做一個(gè)新冠肺炎試劑的標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。
在他看來，目前行業(yè)內(nèi)免不了一些企業(yè)借著試劑盒的噱頭進(jìn)行炒作。在此次的疫情防護(hù)過程當(dāng)中，相關(guān)檢測試劑廠家的產(chǎn)品之間，質(zhì)量存在參差不齊的現(xiàn)象。
本文來自公眾號：中國新聞周刊（ID：chinanewsweekly）
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試劑盒結(jié)果不僅與試劑盒質(zhì)量有關(guān)，還與新冠病毒自身的特點(diǎn)、采樣部位、采樣量、運(yùn)輸和儲存環(huán)節(jié)，以及實(shí)驗(yàn)室檢測條件和人員操作有關(guān)。
2020年2月3日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科副主任張笑春發(fā)了一條朋友圈：“別迷信核酸檢測了，強(qiáng)烈推薦 CT 影像作為目前 2019-nCoV 肺炎主要依據(jù)”，并稱這是“一個(gè)一線影像醫(yī)生的大聲疾呼！”
她的言論隨后引發(fā)多方關(guān)注。
在尚無法準(zhǔn)確預(yù)測疫情拐點(diǎn)的當(dāng)下，如果唯一的確診手段無法保證，出現(xiàn)錯(cuò)檢和漏檢，直接后果將是，很多核酸檢測陰性但仍攜帶病毒的人得不到隔離，他們將成為新的傳染源。
一個(gè)典型的案例是，天津一女性感染病例，1月21日出現(xiàn)發(fā)熱后，前后共做了三次核酸檢測均呈陰性，2月1日第四次檢測后才呈陽性。
為何試劑盒檢測會(huì)頻頻出現(xiàn)假陰性？
就此問題，多位專家向《中國新聞周刊》解釋，試劑盒檢測結(jié)果不僅與試劑盒質(zhì)量有關(guān)，還與新冠病毒自身的特點(diǎn)、采樣部位、采樣量、運(yùn)輸和儲存環(huán)節(jié)，以及實(shí)驗(yàn)室檢測條件和人員操作有關(guān)，由多種原因構(gòu)成，非常復(fù)雜，但其中最關(guān)鍵的因素，與這次病毒的特殊性有關(guān)。
每個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能造成結(jié)果不準(zhǔn)確
一位專門從事核酸檢測的國家某重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研究員告訴《中國新聞周刊》，由于新冠病毒的特殊性，不同的采樣部位對檢出率有很大影響。
他指出，最好的采樣部位是肺部，因?yàn)檫@種病毒分布在肺部的濃度最大，但要想采肺泡灌洗液，操作復(fù)雜，需要儀器和各種引管，且對人的損傷很大，因此只針對上了呼吸機(jī)的重癥病人；其次是痰，但這次肺炎不像以往的甲流，很多病患干咳，無痰。因此，最普遍也最簡單的采樣方式是咽拭子，而咽部的新冠病毒量最少，所以會(huì)造成漏檢。
另一位疾控系統(tǒng)內(nèi)專門研究核酸檢測的專家對《中國新聞周刊》指出，有研究表明，新冠病毒在人的上皮細(xì)胞復(fù)制非常慢，因此在咽部甚至痰液內(nèi)，病毒的基數(shù)都非常低，加大了檢測的難度。
“有的病人幾次（檢測）才呈陽性，這是正常的。因?yàn)榭赡懿∪饲捌诜置诘牟《玖亢苌伲笃陔S著病情的發(fā)展，病毒增多，才能檢測出來。”前述研究員說。
另外，是否采樣準(zhǔn)確、采到了關(guān)鍵部位，也會(huì)影響采樣結(jié)果。以咽拭子為例，雖然是很簡單的操作，只需要在咽部拿一個(gè)棉簽劃一下，但每個(gè)醫(yī)護(hù)人員劃的輕重、多少都不相同。尤其在武漢，在日均檢測量超負(fù)荷的狀態(tài)下，穿著厚重防護(hù)服的醫(yī)護(hù)人員要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)采樣，難度很大。
除了采樣，從樣本運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室檢測的諸多環(huán)節(jié)中，每一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能造成檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確。
由于病毒的RNA很容易降解，敏感度很高，送樣過程中必須采取冷鏈運(yùn)輸，維持在零下20度，一旦凍融超過四次以上，樣本就會(huì)受到損傷。此前，首批通過國家藥監(jiān)局審批的6家新冠病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)之一、上海之江生物科技股份有限公司曾對媒體表示，由于試劑盒要求零下20度的儲存環(huán)境，僅少數(shù)有冷鏈能力的物流企業(yè)可以承運(yùn)。在運(yùn)輸過程中稍不注意，有可能就會(huì)影響試劑盒最終的檢測結(jié)果。
而且，利用試劑盒檢測有很高的門檻，對實(shí)驗(yàn)室的條件也很苛刻。前述研究員告訴《中國新聞周刊》，理論上PCR（即聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）檢測必須在生物安全防護(hù)達(dá)到三級的P3實(shí)驗(yàn)室做，但由于疫情原因，為了短期內(nèi)快速提高檢測能力，國家將標(biāo)準(zhǔn)放寬，也允許P2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。但防護(hù)手段要達(dá)到P3，比如穿著3級的防護(hù)服，檢測人員被要求在生物安全柜里進(jìn)行操作。
他指出，病毒基因擴(kuò)增非常容易交叉污染，所以實(shí)驗(yàn)室要分區(qū)，提取樣品、發(fā)生反應(yīng)和調(diào)配試劑要分別在三個(gè)相互獨(dú)立的房間，房間之間形成壓差梯度，前一環(huán)節(jié)房間的壓力要大于后一環(huán)節(jié)，以保證擴(kuò)增的分子不倒流。否則試劑容易被污染，造成假陽性，“這也是實(shí)驗(yàn)室目前最頭疼的一個(gè)問題”。
這對檢測人員的操作規(guī)范提出了很高的要求。前述疾控系統(tǒng)專家指出，樣本檢測過程中會(huì)遇到很多問題，比如有時(shí)候擴(kuò)增曲線沒出來，缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢測人員很難判斷，是試劑盒質(zhì)量問題還是操作問題。“這不是一天兩天能培訓(xùn)出來的，需要積累大量的經(jīng)驗(yàn)。”
自1月26日中國疾控中心把檢測權(quán)限下放給各地市的三甲醫(yī)院后，湖北省共有41家醫(yī)院獲得了檢驗(yàn)資格，目前已經(jīng)擴(kuò)展到66家。但一般醫(yī)院只有P2實(shí)驗(yàn)室，即便臨時(shí)上馬，將防護(hù)做到位，專業(yè)檢測人員的缺乏仍是個(gè)問題。
一份湖北省臨床檢驗(yàn)中心官網(wǎng)去年1月發(fā)布的消息稱，湖北第十六期PCR實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員上崗培訓(xùn)班的參加人數(shù)為268人，在前年為220余人。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科劉為勇在接受媒體采訪時(shí)坦言，檢驗(yàn)師要有一定資質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，并不是每個(gè)人都能做的。“檢驗(yàn)科的人手不夠，我們還是以前那些人，大概十幾個(gè)。除了檢測以外，現(xiàn)在還要手動(dòng)整理、上報(bào)大量患者信息。”
新冠病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)重慶中元匯吉生物技術(shù)有限公司（簡稱中元生物）的一位技術(shù)專家告訴《中國新聞周刊》，目前的檢測模式包括手工監(jiān)測和全自動(dòng)儀器檢測兩種。其中，手工檢測要求檢測人員必須具備相關(guān)的專業(yè)背景，操作還要熟練化，“檢測過程就像看病理切片，短期突擊培訓(xùn)的人員很難勝任檢測工作”。
據(jù)湖北省衛(wèi)健委主任劉英姿介紹，截至2月4日，整個(gè)湖北省能夠提供PCR檢測的實(shí)驗(yàn)室共有97家，包括省市的各級疾控中心18家、66家醫(yī)院，以及13家第三方檢測機(jī)構(gòu)，日均檢測量能達(dá)到6000人份。
具體到武漢，截至目前，武漢市共有31家機(jī)構(gòu)同時(shí)開展核酸檢測，核酸單日樣本檢測能力由最初的200份，提升到每日4000余份。據(jù)武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部介紹，武漢核酸檢測的最高能力，目前最高可達(dá)到日6000份～8000份。
按照指揮部的部署，要在2月5日至7日兩天內(nèi)，完成武漢市所有疑似病例的核酸檢測。
在2月6日的湖北省政府新聞發(fā)布會(huì)上，武漢市衛(wèi)生健康委主任張紅星表示，目前核酸檢測試劑能滿足需求，但是采樣管、防護(hù)設(shè)施、采樣人員還有一定缺口。
前述疾控專家指出，目前，無論是試劑盒增產(chǎn)能，還是實(shí)驗(yàn)室布局，檢測的條件已經(jīng)基本改善了，下一步更關(guān)鍵的是，如何嚴(yán)格操作，提高實(shí)際的檢測能力。
他說：“你把檢測權(quán)不斷下放到醫(yī)院，要看它有沒有這個(gè)條件，具不具備這個(gè)能力。不能光把數(shù)字上滿足了，但無法滿足真正在一線的需求，產(chǎn)能是否滿足和是否能把病人治好是兩回事。”
CT影像，還是試劑盒檢測？
2月5日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。其中最主要的一個(gè)變化是，將湖北省和其他省份的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開來。
在湖北省，將原本的疑似病例標(biāo)準(zhǔn)拆分，原本的“老三條”：發(fā)熱、白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少，以及肺部CT影像，被一分為二，只要滿足前兩條即可視為“疑似”，相當(dāng)于放寬了疑似標(biāo)準(zhǔn)。但同時(shí)，將第三條肺部CT表現(xiàn)視為“臨床診斷”，為湖北新增的一類診斷類別。確診標(biāo)準(zhǔn)則沒有改變，仍是試劑盒檢測陽性和基因測序與新冠病毒同源。
這為CT和試劑盒的爭論暫時(shí)畫上了句號。張笑春后來發(fā)文回應(yīng)稱，并非否定核酸檢測結(jié)果，而是認(rèn)為其作為檢測的最終手段，目前仍受到產(chǎn)量、采樣方式等限制，武漢無法在現(xiàn)階段完全依賴核酸檢測去篩查病人，達(dá)到切斷傳染源的防控效果。
可以看出，她此前主張CT檢測，主要是出于防控目的。在那條言辭激烈的朋友圈中，她寫道：“應(yīng)即刻啟動(dòng)只要與疑似病例有過接觸者均排查CT，只要CT陽性就近集中隔離于酒店賓館或?qū)W校，不能放任無癥狀或核酸陰性CT陽性的人家庭留觀。”
但多位專家均對《中國新聞周刊》表示，新冠病毒CT的影像學(xué)表現(xiàn)與很多其他病毒性肺炎，如流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等比較類似，很難做鑒別性診斷。因此，目前的技術(shù)水平下，最終的確診還是要靠試劑盒核酸檢測。
因此，如何提高試劑盒準(zhǔn)確率成為關(guān)鍵。對此，專家建議，除了采樣、運(yùn)輸和檢測在操作上要盡可能規(guī)范以外，還可以采取“雙陽檢測”，也就是用兩家公司的試劑盒進(jìn)行檢測，或多次檢測，以盡量降低漏檢率。
目前，在一些有條件的醫(yī)院，已經(jīng)開始采取這種更謹(jǐn)慎的檢測辦法。北京某三甲醫(yī)院一位發(fā)熱門診醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，在他們醫(yī)院，凡是疑似患者都要進(jìn)行“雙陽檢測”后才能確診。
一位武漢定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生也表示，為了提高準(zhǔn)確度，醫(yī)院會(huì)再次確認(rèn)進(jìn)行“雙陽檢測”。 據(jù)武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部最新消息，截至2月5日，武漢各醫(yī)院內(nèi)的疑似病人，第二遍檢測也已全部做完。
應(yīng)急審批，流程從幾年到幾天
2月3日，工信部黨組成員、總工程師田玉龍?jiān)趪罗k發(fā)布會(huì)上表示，截至 2月1日，各家企業(yè)的日均試劑盒產(chǎn)能合計(jì)達(dá)到77.3 萬人份，相當(dāng)于疑似患者的40倍，而且這還只是“最大產(chǎn)能的百分之六七十”。
多家試劑盒生產(chǎn)企業(yè)告訴《中國新聞周刊》，試劑盒供需缺口的很快消弭，得益于國家藥監(jiān)局迅速推出的“綠色審批通道”。
1月22日，在武漢成立疫情防控指揮部當(dāng)天，17家企業(yè)在國家藥監(jiān)局的召集下，進(jìn)行了一場現(xiàn)場應(yīng)急答辯。此前，他們收到通知，由于新冠肺炎疫情嚴(yán)重，一線醫(yī)院在短期內(nèi)需要大量試劑盒進(jìn)行檢測，國家藥監(jiān)局決定開啟快速審批通道，特事特辦。
一位當(dāng)時(shí)參與答辯的企業(yè)負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，雖然通知得很匆忙，但相關(guān)的材料仍要準(zhǔn)備齊全，和以往申報(bào)這類體外診斷試劑時(shí)提交的材料類似，主要包括綜述資料、原材料、生產(chǎn)工藝及產(chǎn)品說明、連續(xù)3個(gè)生產(chǎn)批次的注冊檢驗(yàn)等。現(xiàn)場有很多專家作為評委，在企業(yè)詳細(xì)匯報(bào)后進(jìn)行表決。最終，有7家企業(yè)進(jìn)入了應(yīng)急審批通道。
1月26日，國家藥監(jiān)局發(fā)布公告，稱4家企業(yè)通過了應(yīng)急審批，整個(gè)審批流程僅耗時(shí)4天。
此后，又分別于1月28日和1月31日先后共批準(zhǔn)6家新型冠狀病毒試劑盒生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品上市，分別是上海之江、圣湘生物、上海捷諾、上海伯杰醫(yī)療、中山大學(xué)達(dá)安基因以及華大基因。輝睿生物目前仍處于審批中。
這個(gè)速度，被前述研究員稱為“史無前例的快”。他說，以埃博拉病毒為例，在當(dāng)時(shí)那種緊急狀態(tài)下，都是做完臨床之后一個(gè)月才批的。
事實(shí)上，新冠病毒試劑盒這種與致病性病原體抗原、抗體以及核酸等檢測相關(guān)的試劑，按國家法規(guī)，屬于體外診斷試劑的第三類，也就是醫(yī)療器械中的最高審查級別，需要由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審查，因此審查程序也繁瑣漫長。
正常情況下，審批至少要2年～3年，不順利的話有時(shí)會(huì)拖到5年，經(jīng)常會(huì)要求補(bǔ)交各種材料，比如臨床數(shù)據(jù)。以前，對試劑盒的穩(wěn)定性研究就要求至少一年，也就是放置在零下20度的環(huán)境內(nèi)至少一年，實(shí)際要放置至少14個(gè)月。
國家藥監(jiān)局的官方通告指出，雖然這次是特事特辦，但按照“統(tǒng)一指揮、早期介入、隨到隨審、科學(xué)審批”的原則進(jìn)行審批，不省流程，不降低標(biāo)準(zhǔn)。
一家首批獲批的企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》，國家藥監(jiān)局為每家企業(yè)指派兩名審批咨詢老師，雙方共建一個(gè)微信群，在群內(nèi)及時(shí)溝通審批事宜，幾乎秒回。她還記得一個(gè)細(xì)節(jié)，有一天夜里三點(diǎn)，對方突然在群里問，你這個(gè)資料準(zhǔn)備好了嗎？“他們工作不分晝夜，很辛苦，確實(shí)是想要盡快把企業(yè)審批出來，”她說。
但前述研究員指出，從幾年縮短到幾天，沒有降低標(biāo)準(zhǔn)是不可能的。據(jù)他透露，首批審核的都允許減免臨床試驗(yàn)，這在一定程度上降低了試劑盒的質(zhì)量門檻。但這位研究員也承認(rèn)，在目前這種應(yīng)急狀態(tài)下，如果照搬老規(guī)定，是不行的。
按以前的規(guī)定，一個(gè)試劑盒產(chǎn)品的申報(bào)必須上交三家具有臨床資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共500人的病歷數(shù)據(jù)，并有三家單位的簽字蓋章。其中，是否在對這500個(gè)病人使用試劑盒之前征得對方的同意，這涉及到倫理問題，必須把完整的方案遞交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)審核，經(jīng)審核同意后和病歷數(shù)據(jù)一起提交。“光倫理這個(gè)環(huán)節(jié)，沒半年下不來的。”他說。
為了彌補(bǔ)這個(gè)漏洞，在首批獲得《醫(yī)療器械注冊證》的備注一欄，國家藥監(jiān)局都注明了：本產(chǎn)品僅為新冠病毒感染的肺炎的輔助診斷及應(yīng)急儲備，有效期1年。延續(xù)注冊時(shí)要補(bǔ)交臨床數(shù)據(jù)。以前，這類證件的有效期一般是五年。
正參與第二批評審的深圳普瑞康生物技術(shù)有限東莞公司董事長黃高健告訴《中國新聞周刊》，第二批申報(bào)中，要求比第一批要高，不能減免臨床，而要求提交三家機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。但仍比常規(guī)要求低，沒有明確要求，這三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是有臨床資質(zhì)的，相當(dāng)于放寬了臨床數(shù)據(jù)獲得的范圍，并且不要求倫理審查。
據(jù)他透露，在第二批審核中，國家藥監(jiān)局把初篩權(quán)下放給各省，先由各省藥監(jiān)局組織初篩，通過后由省里向國家報(bào)。整個(gè)過程節(jié)奏也很快，接到省里通知后第二天就去答辯。目前，他正等待國家的審批結(jié)果。
據(jù)他了解，第二批申報(bào)的企業(yè)超過100家，僅廣東省就有近30家。
高產(chǎn)能背后
多位行業(yè)內(nèi)人士向《中國新聞周刊》指出，由于PCR檢測的技術(shù)門檻不高，目前全國多家生物技術(shù)公司紛紛加入到檢測試劑盒的生產(chǎn)浪潮中，這從第二批申報(bào)激增的企業(yè)數(shù)量就可以看出，對于這個(gè)此前較為小眾的行業(yè)而言，新的入局者不斷涌入，其中不乏沒有太多經(jīng)驗(yàn)的小企業(yè)。
前述研究員指出，目前，各企業(yè)正在研發(fā)生產(chǎn)的核酸檢測試劑盒基本都采用熒光PCR技術(shù)。這個(gè)技術(shù)早在1983年由美國科學(xué)家凱利·穆利斯提出，隨后被應(yīng)用于病毒檢測、法醫(yī)鑒定和考古學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，后來經(jīng)過數(shù)個(gè)版本的優(yōu)化，技術(shù)本身已經(jīng)非常成熟，也有一套完整的工藝體系。
PCR技術(shù)的原理，是將新冠病毒的一段RNA片段逆轉(zhuǎn)錄成雙鏈DNA，再通過DNA聚合酶進(jìn)行擴(kuò)增。原始的病毒遺傳信息極其微量，不易被發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)增后更易被識別出來，然后通過一種熒光探針來捕捉，當(dāng)擴(kuò)增后的病毒濃度達(dá)到一個(gè)臨界值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生熒光信號。這意味著，樣本中被檢測出攜帶新冠病毒。
在此前的埃博拉、甲性H1N1流感和中東呼吸綜合征等病毒的檢測中，都使用了這種技術(shù)。也就是說，試劑盒檢測的方法和技術(shù)已經(jīng)是一套固定的成熟體系，每次只要套用不同的病毒基因就行，技術(shù)門檻不高。
因此，在1月10日，國家公布了新冠病毒全基因組序列之后，1月13日至14日，已有多家公司宣稱研發(fā)出核酸檢測試劑盒。中元生物在新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒的研制只花了兩天的時(shí)間，該公司一位負(fù)責(zé)人對《中國新聞周刊》指出，由于中元生物在體外診斷試劑研發(fā)方面多有技術(shù)積累，研發(fā)新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒就好比“多加一個(gè)菜”。
多位受訪的試劑盒生產(chǎn)企業(yè)告訴《中國新聞周刊》，他們試劑盒的研制只用了兩三天。
雖然門檻不高，但在前述疾控專家看來，在選取RNA片段（靶序列）、引物和探針的設(shè)計(jì)、以及一整套工業(yè)流程的優(yōu)化方面，要求企業(yè)有至少五年以上的積累和沉淀。否則，雖然基本的技術(shù)方法就是PCR，但試劑盒質(zhì)量仍然良莠不齊。
他指出，衡量試劑盒的質(zhì)量，主要有三個(gè)指標(biāo)，特異性、靈敏度和重復(fù)性。特異性好，就意味著這個(gè)試劑盒只能檢測新冠病毒，而不是其他病毒，比如流感或腺病毒。靈敏性高，就會(huì)減少漏檢概率，檢出率高。重復(fù)性強(qiáng)，則代表穩(wěn)定性好。因此，三個(gè)指標(biāo)中，最重要的是靈敏度，這也是各種不同試劑盒質(zhì)量差異的核心所在。
他說，現(xiàn)有這些公司的技術(shù)，只要是通過國家藥監(jiān)局審批，也即在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)層面通過其下屬的中國食品藥品檢定研究院（簡稱中檢院）檢定的，特異性一般都能保證在99%以上，但靈敏度各家不同。
“中檢院的鑒定保準(zhǔn)是一個(gè)最低門檻，過了這個(gè)門檻上面還有好幾個(gè)臺階，有的更高一點(diǎn)，有的更低一點(diǎn)。不同的靈敏度，對檢測的準(zhǔn)確性影響很大，有的很靈敏，濃度很低的病毒也可以檢測出來，就不會(huì)漏檢，有的不太靈敏，就會(huì)出現(xiàn)假陰性。”
隨著疫情的發(fā)展，對于檢測試劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求不僅僅是快，更要求保證高靈敏度。然而，現(xiàn)實(shí)是，相關(guān)檢測試劑的研發(fā)生產(chǎn)缺乏統(tǒng)一且明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)中元生物前述技術(shù)專家介紹，在診斷試劑行業(yè)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)雖然早已存在，但標(biāo)準(zhǔn)對于不同產(chǎn)品中品類的限制并沒有細(xì)化。新冠病毒是新近發(fā)現(xiàn)的，讓國家去主導(dǎo)做一個(gè)新冠肺炎試劑的標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。
在他看來，目前行業(yè)內(nèi)免不了一些企業(yè)借著試劑盒的噱頭進(jìn)行炒作。在此次的疫情防護(hù)過程當(dāng)中，相關(guān)檢測試劑廠家的產(chǎn)品之間，質(zhì)量存在參差不齊的現(xiàn)象。
本文來自公眾號：中國新聞周刊（ID：chinanewsweekly）
